Гемофилия | |
---|---|
МКБ-10 | D 66 66. -D 68 68. |
МКБ-9 | 286 286 |
OMIM | 306700 |
DiseasesDB | 5555 |
MedlinePlus | 000537 |
eMedicine | med/3528 |
MeSH | D025861 |
Гемофили́я (от др.-греч. αἷμα — «кровь» и др.-греч. φιλία , здесь — «склонность» [1] ) — редкое наследственное заболевание, связанное с нарушением коагуляции (процессом свёртывания крови). При этом заболевании возникают кровоизлияния в суставы, мышцы и внутренние органы, как спонтанные, так и в результате травмы или хирургического вмешательства. При гемофилии резко возрастает опасность гибели пациента от кровоизлияния в мозг и другие жизненно важные органы, даже при незначительной травме. Больные с тяжёлой формой гемофилии подвергаются инвалидизации вследствие частых кровоизлияний в суставы (гемартрозы) и мышечные ткани (гематомы). Гемофилия относится к геморрагическим диатезам, обусловленным нарушением плазменного звена гемостаза (коагулопатия).
Гемофилия появляется из-за изменения одного гена в хромосоме X. Различают три типа гемофилии (A, B, C).
- Гемофилия A (рецессивнаямутация в X-хромосоме) вызывает недостаточность в крови необходимого белка — так называемого фактора VIII (антигемофильного глобулина). Такая гемофилия считается классической, она встречается наиболее часто, у 80—90 % [1] больных гемофилией. Тяжёлые кровотечения при травмах и операциях наблюдаются при уровне VIII фактора — 5—20 %.
- Гемофилия B (рецессивная мутация в X-хромосоме) — недостаточность фактора плазмы IX (Кристмаса). Нарушено образование вторичной коагуляционной пробки.
- Гемофилия C (аутосомный рецессивный либо доминантный (с неполной пенетрантностью) тип наследования, то есть встречается как у мужчин, так и у женщин) — недостаточность фактора крови XI, известна в основном у евреев-ашкеназов. В настоящее время гемофилия С исключена из классификации, так как её клинические проявления значительно отличаются от А и В.
Содержание
Симптомы [ править | править код ]
Ведущими симптомами гемофилии А и В являются повышенная кровоточивость с первых месяцев жизни; подкожные, межмышечные, субфасциальные, забрюшинные гематомы, обусловленные ушибами, порезами, различными хирургическими вмешательствами; гематурия; обильные посттравматические кровотечения; гемартрозы крупных суставов, с вторичными воспалительными изменениями, которые приводят к формированию контрактур и анкилозов.
Обычно болезнью страдают мужчины (наследование, сцепленное с полом), женщины же обычно выступают как носительницы гемофилии и могут родить больных сыновей или дочерей-носительниц. Всего в мире задокументировано порядка 60 случаев гемофилии (типа A или B) у девочек. В связи с тем, что современная медицина существенно продлевает среднюю продолжительность жизни больных гемофилией, то определённо можно сказать, что случаи гемофилии у девочек будут встречаться всё чаще. Кроме того, примерно в 15-25 % случаев обследование матерей мальчиков, страдающих гемофилией, не выявляет указанных мутаций генов [ источник не указан 2326 дней ] , что означает появление мутации в момент формирования родительской половой клетки. Таким образом, гемофилия может появляться и при отсутствии среди родителей носителей её генов.
Наиболее распространённое заблуждение о гемофилии — это то, что больной гемофилией может истечь кровью от малейшей царапины, что неверно. Проблему составляют крупные ранения и хирургические операции, удаление зубов, а также спонтанные внутренние кровоизлияния в мышцы и суставы, обусловленные, по-видимому, уязвимостью стенок сосудов у больных гемофилией.
Известные носители [ править | править код ]
Самой известной носительницей гемофилии в истории была королева Виктория; по-видимому, эта мутация произошла в её генотипе de novo, поскольку в семьях её родителей страдающие гемофилией не зарегистрированы. Теоретически, это могло бы произойти и в том случае, если бы биологическим отцом Виктории являлся не Эдуард Август, а какой-либо другой мужчина (больной гемофилией), однако никаких исторических свидетельств в пользу этого не существует. Гемофилией страдал один из сыновей Виктории (Леопольд, герцог Олбани), а также ряд внуков и правнуков (родившихся от дочерей или внучек), включая российского царевича Алексея Николаевича. По этой причине данное заболевание получило такие названия: «викторианская болезнь» и «царская болезнь». Также иногда в царских фамилиях для сохранения титула допускались браки между близкими родственниками, отчего частота встречаемости гемофилии была выше.
Медицинская помощь [ править | править код ]
Для диагностики гемофилии применяется: коагулограмма, определение времени свёртываемости, добавление образцов плазмы с отсутствием одного из факторов свёртывания.
Хотя болезнь на сегодняшний день неизлечима, её течение контролируется с помощью инъекций недостающего фактора свёртываемости крови, чаще всего выделенного из донорской крови. Некоторые гемофилики вырабатывают антитела против замещающего белка, что приводит к увеличению необходимой дозы фактора или применению заменителей, таких как свиной фактор VIII. В целом современные гемофилики при правильном лечении живут столько же, сколько и здоровые люди.
На настоящий момент для лечения используются концентраты факторов свертывания как полученные из донорской крови, так и рекомбинантные (выращенные искусственным путём у животных).
Носительницы гена гемофилии на сегодня практически не имеют возможности заранее спланировать рождение больного или здорового ребёнка, за исключением, возможно, процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) при соблюдении определённого ряда условий. Также, при соблюдении определённых условий, возможно диагностировать наличие гемофилии у плода с 8 недели беременности. Такое исследование можно провести в ряде медицинских учреждений России, однако самый большой опыт пренатальной диагностики гемофилии накоплен в НИИ акушерства и гинекологии им. Отта в Санкт-Петербурге.
Поиск лечения [ править | править код ]
Группе генетиков удалось вылечить лабораторных мышей от гемофилии при применении генотерапии [2] . Учёные для лечения использовали аденоассоциированные вирусы (AAV).
Принцип лечения заключается в вырезании мутированной последовательности ДНК с помощью фермента, носителем которого является AAV, и последующей вставке в это место здорового гена уже вторым вирусом AAV. Фактор свёртывания IX кодируется геном F9. Если исправить последовательность F9, то фактор свёртывания начнёт вырабатываться в печени, как у здоровой особи.
После генотерапии у мышей уровень фактора в крови вырос до нормы. За 8 месяцев не было выявлено никаких побочных эффектов.
Лечение проводится во время кровотечения:
- гемофилия А — переливание свежей плазмы, антигемофилийная плазма, криопреципитат;
- гемофилия В — свежезамороженная донорская плазма, концентрат фактора свёртывания;
- гемофилия С— свежезамороженная сухая плазма.
Далее проводится симптоматическое лечение.
По мнению С. И. Куцева, опубликованному в мае 2019 года, некоторые фармацевтические компании мира «очень близки» к началу лечения гемофилии с помощью редактирования генома и классической генной терапии [3] .
Методы лабораторной диагностики свертывающей системы крови [ править | править код ]
- Тромбоэластография
- Тест генерации тромбина (тромбиновый потенциал, эндогенный тромбиновый потенциал)
- Тромбодинамика
- Тест протромбинового времени (или Протромбиновый тест, МНО, ПВ)
- D-димер (анализ на уровень D-димера)
- Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
Гемофилия у животных [ править | править код ]
Регистрируют ее преимущественно у собак, свиней и лошадей. Диагноз устанавливают на основании повышенной кровоточивости, наличия случаев заболеваний по линии самцов, с учётом удлинения времени свёртывания крови. Пробы на ломкость сосудов при гемофилии отрицательные. Дифференциальную диагностику проводят с гиповитаминозами С, К, Р, тромбоцитопенией, апластической анемией и аллергией. Решающее значение в диагностике имеют данные биохимических, морфологических исследований крови и результаты постановки аллергических проб [4] .
Дата публикации статьи: 23.08.2018
Дата обновления статьи: 9.06.2019
Автор: Дмитриева Юлия (Сыч) — практикующий врач-кардиолог
Плохая свертываемость крови грозит тем, что даже незначительный порез может обернуться длительным кровотечением и большой кровопотерей. В медицине это состояние называется — гипокоагуляция.
Из этой статьи Вы узнаете: почему она возникает, имеет ли характерные признаки, какие методы диагностики и лечения существуют, и насколько опасна пониженная свертываемость.
Какой анализ проводится для определения?
Для анализа крови, с целью определения ее свертываемости, проводится коагулограмма (гемостазиограмма).
В обязательном порядке она делается пациентам:
- с острым нарушением коронарного (инфаркты) и мозгового (инсульты) кровообращения в анамнезе;
- при патологиях печени и сосудов;
- в период вынашивания ребенка;
- перед операцией;
- при тромбофилии (склонности к тромбозам).
Коагулограмма включает в себя ряд тестов:
Название теста | Описание | Норма |
Время свертывания | Для его определения берется кровь из локтевой вены, разливается в две пробирки и ставится на водяную баню, имитирующую температуру тела. С помощью секундомера определяют время, за которое образуется сгусток. За результат берется среднее время, рассчитанное по двум пробиркам. | 5-10 минут |
Протромбиновое время (ПВ) | Определяется время образования тромбинового сгустка. Алгоритм действий такой же, как и при определении времени свертывания. Отличие заключается в том, что в пробирки добавляется раствор кальция хлорида и стандартный раствор тромбопластина. | 11-17 секунд |
Протромбиновый индекс (ПТИ) | Соотношение стандартного ПВ плазмы крови и ПВ пациента. | 80-130% |
МНО | В настоящее время вместо ПТИ используют показатель МНО – международное нормализованное соотношение. Он представляет отношение ПВ пациента к ПВ здорового человека. | 0,82-1,18 |
Определение фибриногена плазмы | Фибриноген – первый фактор свертываемости, синтезируемый в печени и под влиянием XII фактора (Хагемана) превращающийся в нерастворимый фибрин. Определяют содержание и концентрацию фибриногена. | 2-4 г/л |
Тромбиновое время | Означает время, которое нужно для образования фибринового сгустка при добавлении тромбина к плазме. | 15-17 секунд |
Активированное время рекальцификации | Показывает, какое время необходимо для образования нитей фибрина в плазме, насыщенной кальцием и тромбоцитами. | 81-127 секунд |
Время капиллярного кровотечения по Дьюку | Период времени от повреждения капилляра до завершения кровотечения. | 2-5 минут |
Эти показатели являются основными. Существует еще ряд расширенных показателей, для исследования которых требуются специальные реагенты, доступные не каждой лаборатории.
Забор крови для анализа производится только натощак. Накануне его сдачи нельзя употреблять острую, жирную и соленую пищу, курить, принимать антикоагулянты.
Кровь берется из локтевой вены шприцем с широкой иглой без применения жгута. Нельзя сильно травмировать вену, чтобы в кровоток не попало большое количество тромбопластина. Время выдачи результатов анализа составляет 1-2 суток.
Возможные причины
Гипокоагуляция бывает врожденной (гемофилия, болезнь Виллебранда) и приобретенной.
Причинами приобретенной медленной свертываемости крови у взрослых являются:
- Снижение количества тромбоцитов (тромбоцитопения);
- Функциональные, морфологические и биохимические изменения в тромбоцитах, не связанные со снижением их количества (тромбоцитопатии);
- Нарушение синтеза факторов свертываемости крови (прокоагулянтов) в печени: I (фибриноген), II (протромбин), V (проакцелерин), VII (проконвертин) и др.;
- Недостаточная активация прокоагулянтов при сохранении их нормальной концентрации;
- Нарушения в системе противосвертывающих факторов (гипергепаринемия);
- Чрезмерная активация фибринолиза.
К этим состояниям приводят:
- повреждения печени, в которой синтезируется большинство факторов свертывания;
- гиповитаминоз – дефицит витамина К;
- недостаток ионов кальция в плазме, необходимых для образования тромбина и фибрина;
- анемия – понижение содержания гемоглобина;
- злокачественные заболевания крови (лейкоз);
- массивные кровопотери;
- длительное применение антибиотиков;
- прием антикоагулянтов, разжижающих кровь, при варикозном расширении вен, гипертонии, сердечной недостаточности;
- прием фибринолитических препаратов.
Гипокоагуляция встречается реже, чем повышенная свертываемость крови (гиперкоагуляция), которая характеризуется склонностью к тромбообразованию (тромбофилия).
Характерные симптомы и признаки
Симптомами того, что у пациента плохо сворачивается кровь, являются:
- частые носовые кровотечения, которые трудно остановить;
- обильные месячные у женщин;
- появление синяков и кровоизлияний на коже без видимых причин;
- кровоточивость десен;
- головокружения, слабость;
- наличие крови в кале, что может быть признаком внутреннего кровотечения.
При наличии этих признаков нужно обратиться к врачу. Он проведет диагностику, которая поможет понять причину нарушения коагуляции и назначит лечение.
Как проводится лечение?
Лечение плохой свертываемости крови направлено на устранение причины, которая ее вызывает.
В терапии применяются препараты:
- Антиферментные средства – ингибиторы протеолитических ферментов, тормозят фибринолиз и растворение тромбов. К ним относятся аминокапроновая кислота, аминометилбензойная кислота (Амбен), препараты с действующим веществом апротинином (Ингипрол, Ингитрил, Контрикал, Гордокс), протамина сульфат.
- Коагулянты непрямого действия – витамины группы К и их производные: Викасол, десмопрессин (синтетический аналог вазопрессина).
- Коагулянты прямого действия – компоненты и препараты гемостатического действия.
Терапия гипокоагуляции длительная. При врожденных патологиях часто требуется пожизненный прием лекарств.
Кроме медикаментозного лечения, хороший эффект в повышении свертываемости крови оказывает сбалансированное питание. Оно включает в себя продукты, богатые витамином К, присутствие которого необходимо для синтеза белков, необходимых для коагуляции.
В перечень этих продуктов входят: все виды капусты, овощи зеленого и красного цвета и зелень петрушки, кинзы, укропа, красные и фиолетовые ягоды, зеленые томаты, яйца, соль, белый хлеб, бананы и манго, грецкие орехи.
Пить рекомендуется виноградный и гранатовый соки.
Насколько это опасно?
Низкая свертываемость крови опасна своими последствиями для жизни человека. Любое повреждение сосудов вызывает кровотечение, которое часто невозможно остановить самостоятельно.
Наиболее страшны повреждения крупных артерий и вен. В этом случае потребуется оказание экстренной помощи, иначе большая кровопотеря может привести к смерти.
Особого внимания требуют беременные женщины и пациенты во время оперативного вмешательства.
Гемофилия, шире коагулопатия — заболевание крови, характеризующееся повышенной кровоточивостью, причиной которой является нарушение свертываемости крови.
Нормальная свертываемость крови предотвращает и останавливает кровоизлияния в мышцы и суставы (гемартрозы и гематомы), а также кровотечения при порезах и царапинах, которые могут возникнуть при активной повседневной жизни любого человека.
Свертывание крови — сложный физиологический процесс, в который вовлечено более десятка специальных белков — факторов свертывания крови, обозначаемых римскими цифрами от I до XIII. Дефицит фактора VIII называется гемофилией А, фактора IX — В. Дефицит или дефект (в зависимости от типа и подтипа) фактора Виллебранда называется болезнью Виллебранда. Существуют и более редкие коагулопатии, в частности, дефицит фактора XI — ранее называемый гемофилией С.
История гемофилии
Впервые в письменных источниках о гемофилии упоминается в священной книге иудеев — талмуде. Около 15 веков назад так называемый «вавилонский талмуд» содержит запись об иудейском мальчике, не прошедшем обряд обрезания, так как оба его старших брата и трое двоюродных — по материнской линии умерли от потери крови после такой манипуляции.
В 12 веке Абу аль Касим, врач служивший при дворе одного из арабских правителей Испании, первым описал симптомы гемофилии. Он писал о нескольких семьях, в которых дети мужского пола умирали от небольших повреждений.
Современное научное исследование гемофилии ведется с XIX века. Впервые термин “гемофилия” был введен в 1828 году швейцарским врачом Хопфом.
Первой высокопоставленной носительницей гемофилии считается английская королева Виктория. В “наследство” от нее это заболевание было получено царствующими семьями Германии, Испании и России.
В России этот недуг часто называют “царским”. Он известен из-за болезни Цесаревича Алексея — последнего наследника престола Российской империи.
Проявления гемофилии
Чем тяжелее гемофилия, тем раньше проявляются признаки кровоточивости. Неизбежные падения и ушибы, которые случаются у ребенка, начинающего ходить, могут вызвать синяки на коже и кровотечения из слизистых оболочек губ и языка.
В возрасте 1-3 лет могут начаться поражения мышц и суставов, с болезненными припухлостями, ограничением движений рук и ног. Обширные гематомы, бывающие опасными, могут вызываться внутримышечными инъекциями.
При болезни Виллебранда наиболее частыми симптомами бывают кровотечения из слизистых носа.
Диагностика гемофилии
Иногда наличие диагноза вызывает сомнения, даже при повышенной кровоточивости у самого больного или наличии у других членов семьи гемофилии. Точная диагностика может быть сделана только измерением уровня соответствующего фактора свертывания крови. Такие анализы проводятся в специализированных лабораториях гематологических центров.
Наследование гемофилии
Гемофилия А и В поражает почти исключительно мужчин, а передается по женской линии. По статистике ВОЗ примерно 1 младенец мужского пола из 5000 рождается с гемофилией А, вне зависимости от национальной или расовой принадлежности. Приблизительно одна треть больных гемофилией А не имела у предшествующих поколений подобных расстройств.
Наследование болезни Виллебранда и гипопроконвертинемии не сцеплено с полом.
нажмите, чтобы увеличить
Тяжесть гемофилии
Гемофилию различают по форме тяжести, обусловленной уровнем фактора свертывания крови.
Нормальное содержание FVIII и FIX — 50%-200%.
Гемофилия тяжелой формы. Уровень FVIII или FIX менее 1%. Кровоизлияния в суставы, мышцы и другие органы случаются при минимальных или даже незаметных повреждениях.
Гемофилия средней формы тяжести. Уровень FVIII или FIX 1-5%. Кровотечения возникают из-за явных незначительных повреждений, а также после различных операций и удалений зубов.
Гемофилия легкой формы. Уровень фактора FVIII и FIX 6-30%. Кровоизлияния обычно следуют за крупными повреждениями, хирургическими операциями или удалением зубов. Эта форма может не быть диагностирована достаточно долго.
Тяжесть болезни Виллебранда зависит от её типа и подтипа.
Лечение гемофилии
В прошлом, когда лечение гемофилии производилось устаревшими, не защищенными от вирусов препаратами, инвалидизация больных с тяжелой формой заболевания достигала 90%, а инфицированность гепатитом С — 95%.
Сейчас гемофилию А и В лечат концентратами соответствующих факторов свертывания крови. Комплекты поставки препарата включают в себя лиофилизированный (высушенный) фактор свертывания, воду для растворения, а также приспособления для внутривенных инъекций. Таким образом, имеется возможность для лечения пациента вне медицинского учреждений. Этот тип лечения называется домашним.
Гематологи с раннего детства при тяжелой форме заболевания рекомендуют больным гемофилией профилактическое лечение. При таком лечении, инъекции фактора производятся не по факту кровоизлияния (кровотечения), а вне зависимости от него, по специальному расписанию, составленному врачом-гематологом.
В последние годы в России удалось достичь уровня обеспечения пациентов с гемофилией А и В на уровне развитых стран Запада. Благодаря этому, новое поколение больных гемофилией минимально инвалидизировано. Препараты проходят вирусную инактивацию и шанс заразиться известными на данный момент вирусными инфекциями, передаваемыми через кровь, в современных условиях стремится к нулю.