Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты

Расслаивающая аневризма грудной аорты

Расслаивающая аневризма грудной аорты – состояние, при котором фиксируется повреждение внутренней оболочки стенки сосуда. Через повреждение происходит проникновение крови в пространство между внутренним и внешним слоями, расслаивание стенки аорты.

Повреждение обычно является следствием снижения прочности стенки сосуда и локализуется в местах, где толчки крови максимальны по интенсивности. Это восходящий отдел и дуга, а также нисходящий отдел – немного ниже места отхождения левой подключичной артерии.

При расслоении аорты может наблюдаться увеличение ее диаметра – тогда речь идет о расслаивающей аневризме. Это опасное для жизни состояние, при котором практически вся масса пациентов (около 90%) умирает еще до оказания профессиональной помощи.

Факторы риска, какой бывает?

Есть несколько факторов, которые рассматриваются как несущие угрозу:

  • возрастной – чаще с аневризмой аорты сталкиваются люди старше 50 лет;
  • травматизация грудной клетки;
  • период беременности;
  • восстановительный период после операции на сердце и аорте.

Что касается типов патологии, то существует 2 классификации. Одна из них – по Бейки, согласно которой выделяют:

  • патологический процесс начинается от корней аорты и распространяется за границы восходящей аорты (I);
  • процесс охватывает только восходящую аорту (II);
  • расслоение распространяется от центральной части расхождения левой артерии, локализующей над ключицей (III);
  • поражение патологическим процессом грудной аорты (IIIA);
  • выход области поражения за нижнюю границу диафрагмы (IIIB).

На данный момент большее распространение имеет Стэнфордская классификация, которая включает всего 2 типа:

  • расслаивающая аневризма грудной аорты, поражающая верхнюю часть сосуда;
  • дистально локализованная по отношению к области разветвления левой артерии, расположенной под ключицей.

Причины

Ведущая причина, по которой возникает расслаивающая аневризма грудной аорты – артериальная гипертензия. Болезнь сопровождается повышением давления, оказываемого кровью на стенки сосудов и провоцирующего повреждения. Практически у всех пациентов с аневризмой диагностируется хроническая травматизация стенок сосудов, вызванная гипертензией.

Еще одна причина – атеросклероз. Места, пораженные атеросклеротическими отложениями, становятся чрезвычайно хрупкими и реагируют на любое механическое воздействие.

Основной причиной, приводящей к расслоению сосуда, является местное структурное изменение. Это может быть некротический процесс, атеросклероз либо микротравма.

Процессы некроза тканей могут быть спровоцированы заболеваниями инфекционно-воспалительной природы, например, аортоартериитом, сифилисом.

Расслаивающая аневризма грудной аорты сопровождается высокими рисками разрыва всех слоев.

Нужно отметить, что расслоение аорты в несколько раз чаще диагностируется у мужчин. Объясняется это более ранним началом атеросклеротических процессов в мужском организме, менее ответственным отношением к здоровому образу жизни.

Патология может развиться на фоне имеющихся врожденных аномалий сердечных клапанов. Отдельно выделяют наследственные факторы, наиболее значимым из которых является синдром Марфана, сопровождающийся нарушением формирования стенки сосудов и соединительной ткани, обусловленным генетической аномалией. В результате состояние сосудов характеризуется ломкостью, невозможностью противостоять нагрузке.

Симптомы

Когда наблюдается расслаивающая аневризма грудного отдела аорты, симптомы определяются величиной промежутка расслоения и образовавшейся гематомы, степени компрессии сосудов, ишемии органов.

Патология может развиваться по нескольким сценариям:

  • формирование большой непрорвавшейся гематомы;
  • процесс расслоения сопровождается проникновением гематомы в аортальный просвет;
  • поражение гематомой тканей, окружающих аорту;
  • нарушение целостности аорты без процесса расслоения.

Расслаивающая аневризма грудной аорты характеризуется стремительным началом. Начальные признаки напоминают по проявлениям сердечно-сосудистые, неврологические, урологические нарушения. Главным признаком является высокоинтенсивная боль в загрудинной области, позвоночнике, в области эпигастрия, между лопатками. Характерна миграция боли по ходу процесса расслоения.

Симптоматика включает в себя следующие проявления:

  • рост, затем падение артериального давления;
  • гипергидроз;
  • асимметрия пульса на руках;
  • общая слабость;
  • цианоз кожных покровов;
  • помутнение и потеря сознания, впадение в кому;
  • нехватка кислорода, одышка, осиплость.

Расслаивающая аневризма грудной аорты может протекать в нескольких формах:

Острая характеризуется высоким риском смерти в течение нескольких часов или суток. Продолжительность подострой формы – от нескольких суток до нескольких недель. Длительность хронической формы может доходить до нескольких месяцев.

При острой форме пациенты жалуются на сильнейшие боли в груди и эпигастрии, которые затем мигрируют в спину и движутся вдоль позвоночника. Это свидетельствует о продолжении процесса расслоения. Интенсивность боли увеличивается волнообразно.

Диагностика

Постановка диагноза возможна только на основании результатов инструментальных исследований. С целью определения расслаивающей аневризмы аорты применяют следующие диагностические методы:

  • УЗИ;
  • кардиограмма;
  • рентгенография;
  • томография;
  • ангиография.

Обязательно постоянное проведение мониторинга артериального давления, диуреза, отслеживание изменений при помощи ЭКГ.

Проведение электрокардиограммы позволяет исключить вариант ишемии миокарда, которая также сопровождается возникновением болезненных ощущений в загрудинной области.

Рентгенографическое исследование дает возможность обнаружить структурные изменения сосуда. Этот метод позволяет отслеживать динамику, определить наличие жидкости в перикарде.

Важным моментом является проведение дифференциальной диагностики. Патологию следует отличить от:

  • инфаркта миокарда, почки;
  • окклюзии мезентериальных сосудов;
  • острой формы холецистита;
  • тромбоэмболии;
  • опухоли средостения.

Лечение

При первых симптомах необходима квалифицированная помощь специалистов. Они применяют следующие меры:

  • внутривенное введение морфина;
  • введение допамина;
  • введение метазона.

Проведение операции

Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты с разрывом требует экстренного хирургического вмешательства. Помимо этого операция проводится в случаях:

  • расслоение восходящей аорты;
  • наличие сердечной недостаточности;
  • нарушенный кровоток;
  • сильных непроходящих болях.

Расслаивающаяся аневризма грудного отдела аорты требует экстренного вмешательства, так как затягивание чревато гибелью пациента.

Могут применяться следующие виды хирургического вмешательства:

  • резекция части сосуда с ушиванием стенки;
  • резекция участка аорты с установкой протеза;
  • шунтирование.

Существует ряд противопоказаний к проведению экстренного хирургического вмешательства, когда диагностирована расслаивающая аневризма грудного отдела аорты:

  • тяжелая сердечная недостаточность;
  • печеночная и почечная недостаточность в острой форме;
  • общая слабость организма.

Медикаменты

В случаях, когда показания к проведению операции отсутствуют, специалисты назначают медикаментозное лечение и проводят постоянный мониторинг состояния пациента. Использование препаратов направлено на устранение причин, спровоцировавших патологию и снижение негативного воздействия на организм имеющихся заболеваний. Также назначаются лекарства, которые снижают артериальное давление, что позволяет уменьшить разрушительное воздействие на стенки аорты.

Основные цели медикаментозного лечения выглядят следующим образом:

  • Контроль артериального давления. Оптимальный показатель артериального давления для пациентов, состояние которых отягощено сахарным диабетом и патологией почек, составляет 130/80. Для других категорий пациентов допускается повышение этого уровня до 140/90. Для поддержания необходимого уровня давления применяют каптоприл, лизиноприл, ингибиторы АПФ.
  • Снижение сократительной способности миокарда. Это позволяет снизить потребность сердечной мышцы в кислороде и уменьшить частоту сердечных сокращений. С этой целью применяются препараты из категории бета-блокаторов.
  • Восстановление нормального уровня липидов. Нарушение жирового обмена приводит к атеросклеротическому поражению сосудов. Для нормализации этого показателя используют статины.

При подтверждении диагноза пациенту потребуется внести определенные коррективы в свой образ жизни. Во-первых, необходимо ограничить физическую активность и строго следить за показателями артериального давления. Не менее важно соблюдать диету, которая будет направлена на нормализацию обменных процессов в организме. Пациентам, страдающим сахарным диабетом следует контролировать уровень сахара в крови.

Прогноз

В постоперационном периоде следует придерживаться гипотензивной терапии. Летальный исход после хирургического вмешательства при острой аневризме составляет около 25%. Лечение хронических аневризм заканчивается смертью в 17% случаев.

Профилактика

Профилактические мероприятия направлены на предупреждение развития сердечно-сосудистых заболеваний. При имеющихся патологиях кардиолога следует посещать не реже 1 раза в полгода. Употребление спиртных напитков следует ограничить, от никотиновой зависимости отказаться. Постоянный контроль уровня давления и холестерина, а также принятые вовремя меры по снижению этих показателей позволят снизить риски расслоения аорты.

  • Асимметричный пульс
  • Беспокойность
  • Боль в животе
  • Боль в спине
  • Боль в шее
  • Боль за грудиной
  • Колебания артериального давления
  • Нехватка воздуха
  • Обморок
  • Пониженное артериальное давление
  • Распространение боли в другие области
  • Сердечная недостаточность
  • Сухой кашель

Расслаивающая аневризма аорты представляет собой повреждение внутренней оболочки увеличенной аорты, которое сопровождается появлением гематом и ложного отверстия. Это заболевание характеризуется продольным разделением стенок аорты различной протяжённости. В медицине эту патологию часто называют более сокращённым вариантом – «расслоение аорты».

Зачастую расслоиться аорта может в наиболее гемодинамически слабых местах, к которым относится область восходящей аорты, дуги аорты и нисходящая зона. В кардиологии аневризма входит в группу тяжёлых патологий, которые могут доставить значительное неудобство и угрожать жизни человека. При несвоевременном обращении к доктору у пациента могут начаться кровотечения от разрыва аорты, острая ишемия.

Как правило, развивается недуг у пожилых людей, которым уже за 60 лет. Докторами патология чаще диагностируется у мужчин, нежели у женщин. Чем больше у человека размер аневризмы, тем прогрессивнее она увеличивается и возрастают шансы на её разрыв. Соответственно риск разрыва повышается от размера аневризмы, который может быть в несколько раз больше нормы диаметра просвета аорты.

Этиология

Расслоению аневризмы способствуют различные причины. Главным фактором, приводящим к развитию недуга, является повреждение стенок атеросклерозом. При этой патологии в аорте человека начинают образовываться специфические бляшки, которые и могут послужить провоцирующим фактором. Эти новообразования состоят из холестерина, кальция и фиброзной ткани. С прогрессированием атеросклероза количество бляшек увеличивается, что приводит к уменьшению просвета в сосуде. Как результат, стенки теряют свою эластичность и становятся более слабыми. Также клиницисты выделяют и иные факторы, приводящие к расслаивающей аневризме аорты:

  • лишний вес;
  • наследственность;
  • повышенные показатели артериального давления;
  • употребление никотина.

Патология может развиваться под влиянием иных различных заболеваний. Высокие шансы на появление аневризмы могут быть у людей с такими болезнями:

Довольно редко недуг диагностируется по причине механического повреждения.

Классификация

Классификация недуга заключается в определении типов болезни по особенностям течения и по локализации болезни. По первому критерию доктора выделили довольно условную систематизацию, которая разделяется на такие формы:

  • хроническая – может протекать месяцами;
  • подострая – процесс длится около 4 недель;
  • острая – смертельный исход наступает через пару часов после обострения.

По месторасположению болезни классификация недуга состоит из 3 типов:

  • 1 тип – расслоение происходит в зоне восходящей аорты, и плавно переходит на грудную и брюшную область;
  • 2 тип – повреждение локализуется исключительно в восходящем отделе;
  • 3 тип – из нисходящей зоны поражение переходит на район брюшного отдела аорты.

Симптоматика

В развитии клинической картины патологии доктора выделяют два этапа формирования. При расслаивающей аневризме аорты на начальной стадии недуг проявляется в трёх вышеупомянутых формах заболевания – острая, подострая, хроническая.

При остром приступе расслоения стенок больного одолевают такие симптомы:

  • болевой синдром за грудной клеткой, в спине или животе;
  • боли могут иррадиировать в шею и руки;
  • усиленная внезапная боль, с затихающим эффектом, которая также быстро снова обостряется;
  • в первый час у больного повышаются показатели кровяного давления, а потом сильно уменьшаются;
  • болевые приступы могут проявляться в мигрирующем, волнообразном, постоянном характере;
  • беспокойство;
  • развивается аортальная недостаточность;
  • прогрессирует сердечная недостаточность;

Расслаивающаяся аневризма аорты – такой недуг, при котором болевой синдром быстро утихает, однако может провоцировать появление рефлекторного уменьшения кровяного давления и обмороки. Через время больного начинают одолевать сильные боли жгучего характера в грудине, на руках, шее, лопатках. В моменты обострения у пациента проявляются и иные симптомы: сухой кашель, ощущение недостатка воздуха, снижение показателей кровяного давления, коллапс.

Диагностика

Определить развитие недуга аорты с расслоением стенок можно только при инструментальном обследовании. Для точного определения причины развития патологии больному назначается прохождение исследования такими методиками;

Благодаря обследованию при помощи ЭКГ доктор может исключить ишемию миокарда, которая также провоцирует болезненные ощущения в грудной клетке. Рентгенография помогает выявить резкие изменения в структуре сосуда – увеличение просвета и верхнего средостения, изменение контуров, присутствие плеврального выпота, уменьшение пульса в расширенной части.

Больному назначается постоянное контролирование артериального давления, диуреза и наблюдение изменений ЭКГ. Для определения динамики прогрессирования аневризмы и присутствия жидкости в перикарде и плевральных полостях, больному проводится рентгенография.

Томографию важно проводить для выявления интрамуральной гематомы, пенетрации атеросклеротических язв грудной аорты.

В диагностике недуга также важно провести дифференциальное обследование и отличить расслаивающуюся аневризму от таких недугов:

Лечение

Если у больного была диагностирована аневризма брюшной или грудной аорты, то ему назначается терапия в зависимости от типа расслоения и наличия последствий.

Медикаментозная терапия используется в лечении различных форм аневризм. Лекарства являются начальным этапом устранения симптомов и причин появления недуга. Затем пациенту назначается аортография и операция.

Лечение медикаментами основывается на таких целях:

  • профилактика развития дальнейшего расслоения аорты;
  • нормализация гемодинамики и гомеостаза;
  • уменьшение показателей артериального давления.

Медики назначают лечение патологии препаратами из таких групп – бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, нитроглицерин.

Если же консервативное лечение оказалось малоэффективным, то больному назначается оперативное вмешательство. Оно основывается на том, чтобы сделать резекцию поражённого участка аорты, устранить ложный просвет и восстановить повреждённые части аорты. Для достижения этих целей доктора используют протезирование или удаляют зону с дефектом, а концы здоровой аорты сшивают.

Экстренное оказание оперативной помощи нужно только тем пациентам, у которых есть угроза разрыва аорты — при сильной сосудистой недостаточности, прогрессивном расслоении, при мешковидной аневризме, при малоэффективной терапии консервативными способами. Также оказывается срочная хирургическая помощь, если у больного произошло кровоизлияние в перикард или плевральную полость.

Зачастую такие операции проводятся с использованием искусственного кровообращения. После проведения хирургической помощи, у больного наступает этап реабилитации в стационаре.

Осложнения

Осложнения могут развиваться, если расслаивающаяся аневризма аорты развивается слишком быстро или пациент слишком поздно обратился за медицинской помощью. К наиболее частым последствиям недуга относятся такие патологии – инфаркт миокарда, инсульт, нередко – разрыв аневризмы и летальный исход.

Прогноз

Для людей с подобным диагнозом исход может быть неблагоприятным. Немалая часть пациентов умирает во время операции или в период восстановления. Доктора установили, что при экстренной терапии острой аневризмы на операционном столе летальный исход наступает в 25% случаев, а при терапии хронической формы болезни в 17%.

Профилактика

Расслаивающая аневризма аорты – это тяжёлая форма заболевания, которую важно распознать в начале развития. Чтобы уменьшить шансы на появление недуга доктора советуют периодически проверять показатели артериального давления. Если у пациента обнаружен высокий уровень липидов в крови, то в профилактических целях ему назначается диетотерапия и гиполипидемические препараты.

Ещё медики советуют всем людям заниматься спортом, следить за своим питанием и придерживаться здорового способа жизни.

Одним из опасных для жизни сосудистых осложнений, связанных с расслоением стенки основного артериального ствола организма, является расслаивающая аневризма аорты. Симптомы острой аортальной патологии яркие и сильные, но далеко не всегда можно успеть оказать эффективную помощь. Прогностически очень важно вовремя обнаружить эту проблему, потому что риск разрыва сосудистой стенки сильно увеличивается, а шансы на выживание резко снижаются при позднем выявлении острого расслоения. Оптимальный вариант лечения – экстренное хирургическое вмешательство, выполняемое на грудном или брюшном отделе аорты. В некоторых случаях возможна временная консервативная тактика: после стабилизации состояния врач выполнит плановую операцию.

Почему расслаивается сосудистая стенка

По сути, расслоение является локальным и частичным разрывом стенки аорты. Кровь под давлением поступает во вновь образованный межстеночный промежуток, создавая дополнительный параллельный канал кровотока, а истонченная и надорванная сосудистая стенка может в любой момент разорваться и привести к массивному кровотечению. Эта крайне неприятная и опасная ситуация возникает на фоне следующих причин:

  • наследственные и врожденные дегенеративные изменения, проявляющиеся слабостью и снижением эластичности слоев аорты;
  • возникновение кистозных полостей в межстеночном пространстве из-за воспаления и некроза;
  • атеросклеротическое поражение сосудистой стенки аорты;
  • высокое артериальное давление без постоянной коррекции;
  • серьезные и длительные гормональные изменения, оказывающие влияние на сосуды;
  • операции на аорте в прошлом.

Вне зависимости от причины, расслоение может произойти в любом отделе основного сосудистого ствола. Однако более опасно, если расслаивающая аневризма аорты возникает в грудной части: при остром расслоении неблагоприятный исход бывает у половины пациентов. При расслоении брюшного отдела с полным разрывом стенки аорты шанс выжить значительно выше.

Какие бывают варианты расслоения

С точки зрения опасности для жизни частичный разрыв аорты разделяют на следующие периоды:

  • острый, продолжающийся 48 часов с момента расслоения;
  • подострый, когда расслаивание сосудистой стенки происходит в течение 2-4 недель;
  • хронический, при котором проблема с аортой продолжается месяцами.

К сожалению, именно в острый период большинству больных людей (45%) помочь уже невозможно. Поэтому крайне важно начать лечение аневризмы задолго до появления риска расслаивания аортальной сосудистой стенки.

В зависимости от типичной локализации расслоения в грудном и брюшном отделах аорты выделяют следующие варианты:

В грудном

  • 1 тип (в 2 см от аортального кольца);
  • 2 тип (сразу после отхождения от аорты левой подключичной артерии).

Расслоение в грудной части может распространяться вверх по восходящей дуге или вниз до брюшного отдела, создавая мешковидные аневризматические расширения сосудистой стенки, что значительно ухудшает течение болезни и создает условия для внезапного массивного кровотечения. Каждый тип разделяется еще на несколько вариантов в зависимости от распространения патологического процесса и наличия типичных симптомов.

В брюшном

  • выше отхождения почечных артерий (супраренальные);
  • ниже почечных артерий (инфраренальные).

Признаки острого разрыва

Расслаивающая аневризма аорты проявляется множеством симптомов, которые невозможно не заметить. При возникновении острой симптоматики надо незамедлительно вызывать экстренную помощь с проведением лечения в отделении сердечно-сосудистой хирургии. Даже если в результате обследования окажется, что это не расслоение аневризмы, а инфаркт миокарда, то быстрое начало лечения будет отличным шансом для сохранения здоровья и жизни.

Таблица. Симптомы расслаивающей аневризмы
Симптомы 1 тип 2 тип
А Б В А Б
Острая загрудинная боль, отдающая в руки и шею + + +
Сильная инфарктоподобная межлопаточная боль + +
Продолжение болевых ощущений по ходу позвоночника + + + +
Наличие исходной артериальной гипертензии + + + + +
Внезапный страх и двигательное беспокойство + + + + +
Односторонний парез, симптоматика инсульта + +
Двухстороннее нарушение двигательных функций + + + +
Боль в животе, тошнота, рвота и ощущение пульсирующего образования внутри + +
Нарушение кровотока в нижних конечностях + +
Ассиметричное несовпадение пульса и давления на руках + +
Скопление крови в сердечной сумке (гемоперикард) + + +
Скопление крови в легких (гемоторакс) + +
Нарушение в мочевыводящей системе (уремия) + +
Проявления аортальной недостаточности + + +
Резкое расширение восходящей аорты на рентгеновском снимке + + +
Расширение и двойной контур нисходящей части + + + +

Кроме оценки жалоб и клинических симптомов, следует в экстренном порядке выполнить следующие виды исследований:

  • ЭКГ для исключения инфаркта миокарда;
  • ультразвуковое сканирование с допплерометрией;
  • рентгенологические снимки.

Если ситуация позволяет, то оптимально выполнить аортографию с контрастом. С помощью этой методики можно с высокой точностью обнаружить место расслоения и выбрать правильную тактику лечения.

Какие виды лечения эффективны

Хирургическое лечение

В остром периоде единственный оптимальный вариант терапии – экстренная операция. Обязательным условием для проведения хирургического вмешательства является наличие аппарата искусственного кровообращения. В зависимости от локализации и выраженности частичного разрыва стенки аорты врачебная хирургическая бригада может выполнить следующие виды операций:

  • резекция части аорты с ушиванием стенки;
  • удаление участка аорты с протезированием;
  • шунтирование.

Показаниями для оперативного лечения являются следующие состояния:

  • скопление крови в сердечной сумке или в области легких, что становится причиной нарушений работы сердца;
  • проявления ухудшения со стороны расслаивающейся части аорты с реальным риском разрыва аневризмы;
  • проявления аортальной недостаточности, которые создают угрозу жизни;
  • формирование мешотчатой аневризмы больших размеров;
  • острый тромбоз любых сосудистых ветвей или тромбоэмболия крупных сосудов;
  • невозможность снизить артериальное давление и неэффективность консервативного лечения.

Нельзя делать экстренную операцию в следующих случаях:

  • тяжелая сердечная недостаточность;
  • острая печеночная и почечная недостаточность;
  • общее выраженное ослабление организма на фоне возраста и сопутствующих болезней.

В каждом конкретном случае врачу приходится выбирать оптимальный вариант лечения, учитывая риск для жизни пациента со стороны хирургического вмешательства и расслоения аневризмы.

Медикаментозная терапия

При отсутствии реального риска для жизни или при наличии противопоказаний для операции врач выберет консервативную тактику лечения. С помощью лекарственных средств можно перевести больного человека в подострый или хронический период, чтобы впоследствии выполнить операцию в плановом порядке. Все лечебные мероприятия должны проводиться в условиях реанимационного отделения с постоянным мониторным контролем. К основным консервативным методам лечения относятся:

  • снижение артериального давления;
  • уменьшение риска тромбообразования и тромбоэмболии;
  • эффективное обезболивание;
  • восстановление кровотока в жизненно важных органах;
  • обеспечение нормальной работы мочевыделительной системы.

Даже если обошлось без операции, наблюдение за пациентом с проблемным состоянием аорты должно продолжаться длительное время. Необходимо постоянно следить за артериальным давлением и пульсом, регулярно проходить обследование (ЭКГ, УЗИ) и использовать назначенные врачом лекарственные средства.

Для профилактики ухудшения состояния и предотвращения новых эпизодов расслоения аорты надо соблюдать следующие советы врача:

  • не курить;
  • заниматься лечебной физкультурой;
  • отказаться от высококалорийной пищи, чтобы не создавать условий для ожирения;
  • использовать лекарственные препараты и средства народной медицины для борьбы с атеросклерозом.

Острое состояние, связанное с расслаиванием и риском полного разрыва стенки аорты, очень часто заканчивается печально. Желательно не допустить этого: если своевременно проводить профилактическое обследование, то можно на ранних этапах обнаружить наличие аневризмы. Важными негативными условиями болезни являются артериальная гипертензия и атеросклероз: в борьбе с этими заболеваниями надо строго и последовательно следовать рекомендациям врача. При внезапных болях в области сердца одним из вариантов патологии, кроме инфаркта миокарда, может стать расслаивание аневризмы. В этом случае только экстренная медицинская помощь способна спасти жизнь человеку.

Ссылка на основную публикацию
Похожее