Пациент, 52 года
Повод к вызову – Боль в груди (неизвестной этиологии)
Жалобы, анамнез заболевания
Жалобы на общую слабость, давящую боль за грудиной, жжение, с иррадиацией в левое плечо, спину (между лопаток), потливость.
Приступ отмечает около 30 минут, боль возникла во время физической нагрузки, принял валидол 1 таб, корвалол 40 капель, без эффекта. Подобное состояние впервые.
Анамнез жизни
Гипертоническая болезнь II ст. Регулярно принимает эналаприл 10 мг/сут, беталок 50 мг/сут.
Комфортное АД – 140/90
Физикальное обследование
Состояние – средней тяжести;
Сознание – ясное, шкала Глазго – 15 баллов, поведение – возбужден;
Зрачки – нормальные, D = S, реакция на свет – живая, пареза взора нет, нистагма нет;
Кожные покровы – бледные, влажные, чистые;
Тоны сердца – приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс на периферических артериях – удовлетворительных качеств, ритмичный;
Нервная система – без патологии, менингеальных симптомов нет;
Зев – спокойный, миндалины нормальные;
Экскурсия грудной клетки – нормальная, тип дыхания – нормальный, перкуссия – легочной звук, аускультация –везикулярное дыхание, одышки нет;
Периферические отеки отсутствуют;
Язык – чистый, влажный. Живот – мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет, печень не увеличена, стул – оформлен, 1 раз в день;
Мочеотделение – нормальное, ССПО – отрицательный.
Основная патология
Сознание сохранено, пациент возбужден, мечется в постели. Кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс на периферических артериях удовлетворительных качеств, ритмичный.
время | 15-30 | 15-50 | 16-10 | 16-30 | Пр. покой |
ЧДД | 18 | 16 | 16 | 16 | 16 |
Пульс | 96 | 62 | 58 | 64 | 62 |
ЧСС | 96 | 62 | 58 | 64 | 62 |
АД | 150/90 | 130/80 | 140/90 | 140/90 | 140/90 |
Темп. ºС | 36,6 | ||||
SpO2 | 95 | 98 | 98 | 98 | 98 |
Глюкоза крови – 6,8 ммоль/л
Тропонин- тест – отрицательный
Электрокардиография
15-35 – Ритм синусовый 96 в минуту. Признаки ишемии и повреждения передне-перегородочного, верхушечного отделов передней стенки (элевация ST 4-5 мм V1 – V4). Реципрокные изменения (депрессия ST 1-2 мм II, III, aVF).
15-50 – Ритм синусовый 62 в минуту. Снижение элевации ST V1 – V4. Положительная динамика с предыдущей ЭКГ.
16-30 – Ритм синусовый 64 в минуту.
Диагноз бригады СМП
ИБС. Острый передний инфаркт миокарда, острейшая стадия.
Лечебные мероприятия
- ингаляция кислорода через носовые катетеры
- 15-36 – катетеризация периферической вены
- 15-37 – Изокет-спрей s/l по 1 дозе через 5 минут – 3 дозы (без эффекта)
- 15-38 – Тав. Acidi acetylsalicylici 250 mg p/os
- 15-38 – Тав. Plavix 300 mg p/os
- 15-39 – Sol. Clexani 4000 ED в/в
- 15-40 – Sol. Metalyze 10000 ED – 50 mg в/в
- 15-42 – Betaloc 10 mg в/в
- 15-45 – Sol. Morphini hydrochloride 1% — 1 ml в/в дробно
- ЭКГ-мониторинг
- госпитализация на носилках в региональный сосудистый центр.
Результат лечения
Улучшение. Болевой синдром купирован введением морфина, за время транспортировки не возобновлялся.
ГССМП » Для специалистов » Осложненный острый коронарный синдром: догоспитальный этап
Важность дифференциального подхода к терапии и тактике осложненного острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи
Обзор клинических случаев оказания медицинской помощи пациентам с осложненными формами инфаркта миокарда в условиях специализированной реанимационно-кардиологической бригады СМП
Л. Э. Ельчинская, А. Ю. Щуров, Н. И. Сесина, М. И. Юршевич
В данной статье представлен обзор клинических случаев оказания медицинской помощи пациентам с осложненными формами инфаркта миокарда передней стенки ЛЖ у мужчин одной возрастной группы (50-60 лет) без предшествовавшего анамнеза ИБС, с различным течением осложнений в условиях специализированной реанимационно-кардиологической бригады Городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга.
Цель — подчеркнуть важность и необходимость дифференциального подхода к терапии и тактике медицинской помощи при остром инфаркте миокарда, лечение пациентов в условиях специализированной реанимационно-кардиологической бригады (РКБ) при осложненных формах инфаркта миокарда на догоспитальном этапе.
Рассмотрим несколько клинических случаев оказания медицинской помощи больным с осложнённым течением острого инфаркта миокарда, в условиях специализированной реанимационно-кардиологической бригады городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга.
1-ый случай
Вызов к мужчине К. 57 лет в помощь врачебной бригаде скорой медицинской помощи. Повод вызова: «Острый инфаркт миокарда, кандидат на тромболизис» . Из анамнеза известно, что на фоне физической нагрузки внезапно возникли загрудинные боли давящего характера. Пациент вызвал бригаду скорой помощи через 10 минут после начала болей. Прибывшая врачебная бригада диагностировала острый инфаркт миокарда. Учитывая время возникновения болевого синдрома и предполагаемое время доставки в дежурный стационар, имеющий сосудистый центр, вызвала на себя РКБ, для возможного проведения СТЛТ. РКБ прибыла на 45 минуте от начала болевого синдрома.
На момент прибытия реанимационной кардиологической бригады:
При активном расспросе жалоб не предъявляет.
Больной в сознании, находился в гемодинамически стабильном состоянии, без признаков нарушения микроциркуляции, оксигенация крови удовлетворительная, признаков сердечной недостаточности нет.
До прибытия СКБ врачом СМП зарегистрирована ЭКГ, на которой имеются следующие изменения — субэпикардиальное повреждение передней стенки ЛЖ
(элевация ST в V1-V4 до 5 мм .)
Болевой синдром, сопровождающийся общей слабостью, головокружением, потливостью, купирован введением фентанила (100 мкг в/в). Также до СКБ назначены: аспирин 250 мг, гепарин 5000 Ед , была проведена ингаляция кислорода.
На ЭКГ зарегистрированной РКБ наблюдается положительная динамика по сравнению с предыдущей ЭКГ: снижение ST к изолинии, сохраняется подъем в V2-V3 до 1 мм ). При мониторировании ЭКГ – одиночные наджелудочковые экстрасистолы. Данные изменения были расценены как спонтанный тромболизис, учитывая длительность болевого синдрома (1 час). Представление о наличии у больного ОИМ передней стенки ЛЖ не изменилось.
Терапия проводилась согласно рекомендациям ВОЗ. Больному назначены клопидогрель 300 мг, анаприлин 20 мг ( АД=120/80 мм.рт.ст., ЧСС = 85 в мин.),инфузия гепарина 1000 ЕД/ч с помощью инфузомата. Больной был подготовлен к транспортировке в стационар.
Через несколько минут без предшествующего ухудшения состояния, жизнеугрожающих нарушений ритма, произошла фибрилляция желудочков, что было расценено как реперфузионный синдром.
Начаты реанимационные мероприятия по протоколу «фибрилляция желудочков» рекомендованному ERS (2010г). Выполнена интубация трахеи, пациент переведён на аппаратную ИВЛ, проводилась локальная гипотермия головы в рамках церебропротекции. Сохранялась рефрактерная ФЖ. Реанимационные мероприятия продолжались в течение 15 минут, ФЖ купирована после 7-ой дефибрилляции, суммарной дозы кордарона 450 мг, ЗМС проводился системой для непрямого массажа сердца LUCAS 2,имеющийся на оснащении реанимационно- кардиологических бригад СПБ ГБУЗ ГССМП. При использовании аппарата LUCAS 2, повышается эффективность непрямого массажа сердца, за счет стабильных и одинаковых компрессий грудной клетки, сердечный выброс составляет до от 50% от исходного значения по разным данным. На 16 минуте восстановлено эффективное кровообращение, имеется тенденция к артериальной гипотензии, обусловленая постреанимационным синдромом. Гемодинамика быстро стабилизирована инотропной поддержкой дофамина в дозе 7 мкг/кг/мин. Установлен центральный венозный катетер, отмечается умеренное повышение ЦВД. С нейропротективной целью проводилась анестезия фентанил 100мкг, реланиум 10мг, инфузией пропофола в дозе 4 мг/кг/ч, на фоне стабилизированной гемодинамики, назначен цитофлавин, проводилась продлённая ИВЛ аппаратом Drager (на фоне FiO – 1 — 0,5). Выполнена катетеризация мочевого пузыря, получено 200 мл «дошоковой» мочи. Темп диуреза снижен. Назначен фуросемид 20 мг в/в с целью профилактики преренальной ОПН в рамках лечения постреанимационного синдрома. По данным газоанализатора i-STAT, имеющего на оснащении реанимационных бригад ГССМП , (Na 137 mmo/L, K 2,9 mmo/L, CL 110 mmo/L,pH 7,109,PCO 44,0 mmHg, HCO3 9,2 mmo/L, BEecf -20 mmo/L) подтвержден метаболический ацидоз, неизбежно развивающегося в условиях критических состояний, с целью коррекции назначен натрия гидрокарбонат 5% — 100 мл, подобраны параметры ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.
Проводилась инфузия электролитов (K, Mg), так как гипокалиемия часто развивающаяся при ОИМ, может служить одной из причин, провоцирующей жизнеугрожающие нарушения ритма, что в данной ситуации было доказано лабораторно (данные системы i-STAT).
После стабилизации состояния больной был доставлен в ближайший стационар, имеющий сосудистый центр. Больной передан на продленной ИВЛ, в глубокой медикаментозной седации, минимальной инотропной поддержке. ЭКГ без отрицательной динамики.
В дальнейшем известно, что больному в кратчайший срок, в пределах часа, по экстренным показаниям выполнена коронарная ангиопластика со стентированием инфаркт-зависимой артерии (ПМЖА). По данным КАГ в зоне ПМЖА пристеночный тромб, ангиографические критерии состоявшегося тромболизиса. Больной находился в течение суток на ИВЛ, инотропной поддержке в минимальных дозах. На вторые сутки экстубирован, в ясном сознании, стабильной гемодинамикой, минимальным неврологическим дефицитом (постогипоксическая энцефалопатия). Находился на стационарном лечении в течении 18 дней , после чего направлен на санаторное лечение.
Благодаря тому, что медицинская помощь оказывалась в условиях специализированой реанимационной бригады, удалось справиться с осложнениями острого инфаркта миокарда. Эффективно провести СЛР. Начать целенаправленную, а не симптоматическую коррекцию метаболического ацидоза, осуществить нейропротекцию, правильно подобрать режим вентиляции, стабилизировать состояние пациента и доставить его в специализированный сосудистый центр.
2-ой случай
Вызов к мужчине С. 60 лет в помощь врачебной бригаде скорой помощи с поводом ОИМ, кардиогенный шок.
На момент прибытия СКБ – 3,5 часа от начала типичного ангинозного болевого синдрома. Больной в угнетенном сознании (Е-3, М-6, V-4, 13б. по шкале ГЛАЗГО — оглушение). АД=60/40 мм.рт.ст., ЧСС=120 в мин., синусовая тахикардия. Аускультативно влажные крупнопузырчатые хрипы над всеми легочными полями, ЧД=24 в мин., SpO2=88%. Кожные покровы холодные на ощупь, влажные, бледно-серого цвета. На ЭКГ – субэпикардиальное повреждение, некроз переднее-боковой стенки ЛЖ (QS в V1-V4, элевация ST до 8 мм в V1-V6).
До СКБ введено: фентанил 100 мкг, гепарин 5000 Ед., аспирин 500 мг, начата инфузия дофамина. Сохраняется умеренный болевой синдром.
Бригадой СКБ начата инсуфляция кислорода, коррекция дозы дофамина по уровню АД, введен фентанил 100 мкг, назначен клопидогрель 300 мг. Сохраняется шок, рефрактерный к инотропной поддержке, Ограничены возможности лечения отека легких из-за артериальной гипотензии. Несмотря на время от начала ОИМ более 3-х часов, наличие зоны некроза миокарда, с учетом сохранения большой зоны повреждения миокарда, неподдающегося коррекции истинного кардиогенного шока, отсутствии противопоказаний, принято решение о проведении СТЛ, (Метализе). Катетеризирована 2-ая периферическая вена, введено 10000 Ед. Метализе (расчет по массе тела), начата инфузия гепарина 1000 Ед./ч. Проводилось мониторирование ЭКГ. Проведена подготовка к ЭИТ. В течение 35 минут после введения тромболитика сохранялось нестабильное тяжелое состояние больного. ЭКГ без динамики. На 35-ой минуте – появление реперфузионных аритмий в виде ускоренного идеовентрикуллярного ритма 80 в мин
На фоне чего наблюдалась положительная тенденция гемодинамики, стабилизация АД на уровне 100/70 мм.рт.ст., прояснение сознания. Кожные покровы сухие, умеренно бледные. ЭКГ – уменьшение элевации ST, сохраняется в V2-V4 до 4 мм .
В дальнейшем проводилась коррекция дозы дофамина, наблюдалась положительная реакция на инотропную поддержку (реперфузия в зоне жизнеспособного миокарда, находившегося в состоянии станирования и гибернации, за счет которого возможно улучшение сократительной способности миокарда, стимулируемой В-адреномиметикаим, увеличение ФВ). АД стабилизировано на уровне 130/80 мм.рт.ст., дофамин – 7 мкг/кг/мин. Начата терапия отека легких: дробное введение морфина, фуросемид, медленная инфузия нитратов, на фоне инфузии дофамина под контролем АД. Аускультативно в легких – уменьшение калибра и распространенности хрипов, ЧД-18-20 в мин., SpO2 – 94%. Сознание ясное.
Больной транспротирован в ближайший сосудистый центр, где в кратчайшие сроки выполнена КАГ, коронаропластика со стентирование инфаркт-зависимой ПМЖА (по данным КАГ — ангиографические критерии эффективного тромболизиса). Больному установлен ВАБК (внутриаортальная баллонная контрпульсация). В течение нескольких суток находился на поддержке ВАБК, инотропной поддержке, в ясном сознании, на самостоятельном дыхании. Явления ОССН купированы. Пациент выписан на амбулаторное лечение через 21 день.
Благодаря правильно выбранной реаниматологом тактике, проведению СТЛТ на догоспитальном этапе, интенсивной терапии удалось стабилизировать крайне тяжелое состояние пациента и благополучно доставить его в стационар.
3-ий случай.
Вызов к мужчине М. 54 лет в помощь фельдшерской бригаде скорой помощи с поводом ОИМ, кардиогенный шок.
Со слов родственников пациента болей в грудной клетке не отмечал. Почувствовал себя плохо около 19 часов назад, появилась общая слабость, потливость, со слов родственников отметили шаткость походки, странности в поведении в течение дня неоднократно были предобморочные состояния. Находился за границей, в данном состоянии управлял транспортным средством, затем пересел на пассажирское сидение, т.к. был не в состоянии далее управлять а/м. По возращении в город родственники вызвали СМП. Из анамнеза известно, что больной длительное время страдает СД, 2 типа на инсулинотерапии.
На момент прибытия СКБ больной в ясном сознании, наблюдается интеллектуально-мнестические расстройства, больной эйфоричен, недооценивает тяжесть своего состояния.
Очаговой неврологической, менингеальной симптоматики нет. Кожные покровы умеренно бледные, влажные, холодные на ощупь. АД=80/60 мм.рт.ст., ЧСС=130 в мин., синусовая тахикардия, SpO2=83%, ЧД=26 в мин. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, хрипов не. На ЭКГ – субэпикардиальное повреждение, некроз передней стенки ЛЖ (QS, элевация ST в V1-V5 5-8мм).
Вышеописанная симптоматика расценена как проявление длительной гипоксии смешанного генеза (гипоксической, циркуляторной) на фоне развития осложненного ОССН ОИМ.Предположительная давность ОИМ 19 ч.
Выполнен качественный тест на маркеры некроза миокарда, имеющийся на оснащении кардиореанимационных бригад СПБ ГБУЗГССМП (тропонин, миоглобин, КФК-МВ) – положительный, что подтверждает давность ИМ. Снижение сатурации при отсутствии влажных хрипов в легких указывает на интерстициальный отек легких.
До СКБ введен гепарин 5000 Ед., аспирин 500 мг. Наркотические анальгетики не вводились. Начата инсуфляция кислорода, инфузия дофамина 7 мкг/кг/мин, дробное введение морфина, фуросемида, зилт 300 мг. АД=115/70 мм.рт.ст., ЧСС=125 в мин., ЧД=26 в мин., SpO2=92%. Учитывая тенденцию к артериальной гипотензии введение нитратов невозможно. Сознание без динамики. На фоне длительно существующего шока по показателям газоанализатора был определён компенсированный ацидоз, однако в данном случае с учетом спонтанного дыхания введение натрия гидрокарбоната опасно. С учетом коррекции дыхательной недостаточности медикаментозно, показаний для перевода на ИВЛ нет. При развитии ОДН вследствие отека легких на фоне кардиогенного шока показания к ИВЛ должны определяться очень пристрастно, т.к. респираторная терапия отека легких подразумевает агрессивные параметры с целью вытеснения внесосудистой воды легких, что в значительной степени уменьшает сердечный выброс и усугубляет гемодинамические расстройства). : по данным ЭхоКГ(выполненным на догоспитальном этапе,имеющихся на оснащении кардио-реанимационных бригад СПБ ГБУЗ ГССМП – акинезия проксимальных и дистальных сегментов передней и боковой стенки, верхушки ЛЖ, резкое снижение ФВ.
Несмотря на давность, ИМ у больного есть экстренные показания к КАГ
Больной транспортирован в сосудистый центр. На момент передачи, состояние прежнее.
В первый час после поступления выполнена КАГ, реваскуляризация в бассейне инфаркт-зависимой артерии, установлен ВАБК. Следущие сутки больной находился на поддержке ВАБК, комбинированной инотропной поддержке, самостоятельном дыхании. В данном случае катамнез неизвестен.
Рассмотрев вышеуказанные случаи, мы видим необходимость наличия специализированных кардио-реанимационных бригад в структуре станции скорой помощи. Для эффективного оказания помощи пациентам с осложнёнными формами инфаркта миокарда, помимо лекарственных средст, необходима специальная подготовка врача (анестезиология-реанимация, кардиология), дополнительная диагностическая и лечебная аппаратура. По статистическим данным СПБГБУЗ ГССМП количество случаев со стабилизацией витальных функций пациентов в крайне тяжелом и терминальном состоянии в условиях специализированных бригад на 15%-20% выше чем у линейных бригад скорой помощи.
Проведя анализ оказания помощи пациентам с осложненными формами инфаркта миокарда специализированными кардио-реанимационными бригадами, мы пришли к следующим выводам:
- При оказании медицинской помощи больным с ОКС на догоспитальном этапе, несмотря на обоснованную необходимость доставить больного в кратчайшие сроки в ближайший сосудистый центр для выполнения раннего ЧКВ. В отдельных случаях риск летального исхода во время транспортировки чрезвычайно высок в отсутствии специализированной кардио-реанимационной помощи, для стабилизации больного и подготовки к транспортировке требуется наличие у врача специализации по анестезиологии и реанимации, наличие на оснащении у бригады дополнительной диагностической и лечебной аппаратуры.
- При оказании специализированной реанимационной помощи тяжелым больным в полном объеме на догоспитальном этапе сокращается время «дверь-баллон» в стационаре и улучшается прогноз больного.
- По данным исследований широкое применение СТЛ на догоспитальном этапе увеличивает выживаемость и улучшает отдаленный прогноз больных с ОКС с пST. Однако в некоторых случаях необходим взвешенный и индивидуальный подход к определению показаний к проведению СТЛ.
- Наличие газоанализатора в оснащении СКБ облегчает работу с больными в тяжелом и критическом состоянии, предоставляя объективные данные для коррекции ВЭБ, КОС, определения показаний к переводу на ИВЛ, подбору параметров вентиляции, а также оценку вклада гемического компонента при смешанном варианте гипоксии. Эти возможности облегчают стабилизацию состояния данных больных.
- Наличие качественного и количественного анализатора определения повреждения миокарда позволяет своевременно и более точно подходить к лечению пациентов с ОКС.
Заключение:
Учитывая тенденцию к сокращению врачебных бригад в структуре станций скорой помощи, для снижения уровня летальности от острого инфаркта миокарда необходимо увеличение количества специализированных реанимационных бригад. Наличие на оснащении реанимационных бригад дорогостоящей аппаратуры: аппаратов ивл/ввл, газоанализаторов, ЭХО, систем для закрытого массажа сердца, кардиостимуляторов и т.д , оправдывается высоким количеством стабилизированных пациентов и благоприятным прогнозом дальнейшего течения заболевания.
Литература:
1. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Российские рекомендации. – М; 2007 г .
2. Диагностика и лечение инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Рекомендации американской Ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа. – М; 2004 г .
3. Руководство по скорой медицинской помощи / под ред. С.Ф.Багненко, А.Л. Верткина, А.Г.Мирошниченко, М.Ш. Хубутии. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2007. – 816 с.
4. Руксин В.В. Неотложная кардиология / В.В. Руксин. – СПб.: Невский диалект; М.: Изд-во «Лаборатория базовых знаний», 2003. – 512 с.
6. Рекомендации АСС/АНА , 2009г.
7. The ASSENT 3 Investigators. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT 3 randomised trial. Lancet 2001;358:605-13.
14 Октября 2014
Оформление карты вызова скорой медицинской помощи: медицинские и юридические аспекты
АД — артериальное давление
ОКС — острый коронарный синдром
ОРВИ — острая респираторно-вирусная инфекция
ИМ — инфаркт миокарда
РФ — Российская Федерация
СМП — скорая медицинская помощь
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
ЯГДК — язвенное гастродуоденальное кровотечение
Грамотное оформление медицинских документов имеет первостепенное значение, т.к. качество оформления любой документации, в том числе и карты вызова СМП, напрямую связано с качеством работы!
Ежегодно возрастает количество судебных дел, связанных с претензиями больных к медицинским работникам, 25% этих дел медработники проигрывают по причине неграмотного оформления медицинской документации (и, следовательно, невозможности ее использования в качестве доказательства в суде). Только качественное оформление карты вызова СМП гарантирует врачу юридическую безопасность!
Карта вызова СМП — документ (лат. documentum — способ доказательства), подтверждающий своевременность и правильность постановки диагноза, проведенной терапии и тактики ведения больного в условиях СМП.
Карта вызова СМП имеет 3 назначения: медицинское (содержит медицинскую информацию о больном), юридическое (позволяет определить лицо, ответственное за выполненные или невыполненные действия в ходе лечения) и экономическое (подтверждает финансовые затраты на лечебно-диагностические действия). Все части карты вызова (жалобы, анамнез, объективные данные и др.) должны быть логически связаны, должны подтверждать поставленный диагноз, соответствовать тактике и неотложной помощи, все записи должны быть четкими, легко читаемыми, без исправлений с соответствующими подписями (и их расшифровкой)!
В оформлении карты вызова, как документа, необходимо стремиться к ясности, полноте, точности и однозначности, для этого в первую очередь нужно быть внимательным!
Ясный, но сложный текст поймет специалист, в то время как простой, но не ясный текст понять не сможет никто.
Полнота описания — это указание всех факторов, значительно влияющих на суждения врача, диагноз, помощь, тактику и прогноз. Писать в карте надо самое существенное и необходимое так, чтобы любой врач, смог на основании написанного поставить тот же диагноз, что и врач, смотревший и лечивший больного. Жалобы, анамнез и объективные данные того заболевания, которое послужило поводом к вызову бригады СМП следует описывать более подробно. Не следует писать лишнего, например: расшифровывать “сознание ясное”, если от больного получены исчерпывающие жалобы и анамнез. Но, необходимо указывать то, что важно для дифференциальной диагностики, даже если специфических симптомов на момент осмотра больного не выявлено. Например, больному выставлен диагноз “ОРВИ”, в карте вызова есть запись “ригидности затылочных мышц нет”, которая указывает, что врач думал о возможном менингите у больного и провел дифференциальную диагностику. Стремясь к полноте описания, необходимо избегать лишних выражений, использовать короткие и простые слова.
Если врач ежедневно не описывает карту вызова подробно, ограничиваясь минимальным описанием (многие ошибочно считают это показателем профессионализма), то через некоторое время забываются многие симптомы (их перестают проверять вообще), термины и описательные обороты. В последующем врач ограничивается лишь поверхностным осмотром, перестает видеть симптоматику и правильно ее оценивать, делает нередко грубые диагностические, тактические и лечебные ошибки!
Точность и однозначность — это отсутствие общих фраз и указание только тех симптомов, которые проверяли у больного. Например: в карте больного гипертоническим кризом указано “очаговой неврологической симптоматики нет”. Если у больного в ближайшие часы после вызова СМП развивается инсульт, проявляющийся правосторонним гемипарезом, то фразу “очаговой неврологической симптоматики нет” можно легко оспорить, т.к. достоверно неизвестно, что именно проверял врач.
Схема карты вызова СМП примерно соответствует схеме истории болезни и содержит следующие разделы: жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные клинического обследования, диагноз, неотложную помощь.
Важно выделить главные и второстепенные жалобы, а также наличие характерного для заболевания сочетания жалоб. В карте необходимо начинать с перечисления главных жалоб, послуживших поводом для вызова СМП, именно они являются отправной точкой для установления диагноза, затем указывают жалобы по мере их диагностической значимости.
Важно не просто перечислить жалобы больного, но и дать их развернутую характеристику. Например: боль (самая частая жалоба при вызове СМП) имеет 9 характеристик: сила, характер, локализация, распространенность, иррадиация, продолжительность, наличие провоцирующих факторов, наличие факторов, облегчающих боль, время появления.
Характеризуя жалобы, необходимо отразить следующие сведения: при каких обстоятельствах они возникли, впервые или нет они возникли, если не впервые, то чем отличаются от предыдущих случаев.
Не следует думать, что подробный сбор жалоб и их характеристики слишком трудоемкая работа. По мере накопления опыта и уверенности в себе сбор жалоб станет быстрым и привычным делом, который значительно облегчит клиническое обследования и постановку диагноза.
Бывает трудно собрать жалобы и анамнез у пожилых или ослабленных больных, при угнетении сознания, снижении слуха, выраженных речевых нарушениях у больного. Поэтому каждому врачу необходимо уметь формулировать краткие и конкретные вопросы, понятные больному и позволяющие ему дать короткие ответы, чтобы получить достаточную и однозначную информацию.
Анамнез болезни и анамнез жизни
Анамнез (от греч. аnamnesis — воспоминание) — совокупность сведений о больном и истории его болезни. Различают два направления анамнеза: анамнез настоящего заболевания и анамнез жизни больного.
Анамнез заболевания должен отражать основную последовательность появления и развития симптомов, послуживших поводом вызова СМП. Нельзя подменять анамнез (со слов родственников: 20 минут назад у больного в течение 3-4 минут был приступ генерализованных тонико-клонических судорог с потерей сознания, остановкой дыхания и прикусом языка) диагнозом (со слов родственников: у больного был приступ эпилепсии), поскольку это приведет к диагностическим ошибкам. В этом разделе нужно указать и другие необходимые сведения: цифры привычного и максимального АД (например: для больных ОНМК или ГБ), объем амбулаторного лечения, чтобы иметь представление об его адекватности и эффективности (например: для больных бронхиальной астмой прием системных и/или ингаляционных глюкокортикостероидов). Необходимо также указать препараты и их дозы, которые принял больной до прибытия СМП.
При инфекционном заболевании нужно подробно описать эпидемиологический анамнез.
Анамнез жизни должен отражать те заболевания и травмы, которые имеют прямое отношение к данному заболеванию или в какой-то мере объясняют общее состояние больного.
Важно указать наличие лекарственной аллергии или непереносимости, указать препараты и вид реакции на которые они были. Остальные сведения описывают менее подробно.
Необходимо указывать источник полученной информации: со слов больного, со слов посторонних, из амбулаторной карты или выписки из стационара. Это определяет ее достоверность. Если выяснить анамнестические сведения невозможно (больной без документов находится в коматозном состоянии на улице) или они противоречивы (информация со слов соседей), то необходимо перечислить полученные сведения, но указать “достоверный анамнез неизвестен”.
Начинают с характеристики состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) на основании оценки 5 критериев: сознание, дыхание, АД, ЧСС, температура тела. Также необходимо учитывать выраженность симптомов, послуживших поводом для вызова СМП (например: интенсивная боль при почечной колике позволяет оценить состояние больного, как средней тяжести) и данных инструментальных исследований (например: у больного по ЭКГ выявлен ИМ, болевой синдром умеренный, гемодинамика стабильна, но наличие ИМ и, следовательно, высокого риска смерти является основанием расценить состояние больного, как тяжелое).
Затем оценивают уровень сознания (ясное, оглушение, сопор, кома).
При необходимости указывают положение больного (активное, пассивное, вынужденное) и общий вид больного (конституция, оценка физического состояния).
Описывают состояние кожных покровов и видимых слизистых (окраска, цианоз, наличие сыпи, кровоизлияний, сухость или влажность, наличие отеков и др.), при выявлении указывают наличие педикулеза.
Описание объективного исследования больного начинают с центральной нервной системы (интеллект, характер речи, наличие парезов и параличей лица, конечностей, девиации языка, при необходимости состояние слуха и зрения и др.).
Затем кратко (если нет патологии) описывают результаты исследования легких, сердца, брюшной полости При выявлении патологических изменений, их описывают детально! В описании этого раздела следует избегать общераспространенных фраз, которые могут трактоваться, как ошибочные:
— “тоны сердца приглушены”, приглушенность тонов сердца должна быть обоснована и понятна всем (пожилой и старческий возраст больного, наличие ИМ, эмфиземы легких, перикардита, ожирения и др.);
— “в легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются” у больных, которых по характеру заболевания или тяжести состояния нельзя повернуть на бок или посадить в постели для аускультации, более точной будет запись: “в легких в доступных отделах дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются”;
— “живот мягкий, безболезненный”, если с больным нет речевого контакта (сопор, кома, моторная или сенсорная афазия).
Описывая раны, кровоизлияния, рубцы, сыпи и др. указывают их размер, локализации относительно анатомической области тела, опознавательных точек и линии. Нельзя заменять описание (например: линейная рана с ровными краями длиной 5 см, с кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани, дном раны является подкожно-жировая клетчатка) диагнозом (в данном случае: резаная рана). Ошибкой является указание для резанных, колото-резаных, рубленных ран двух размеров (длины и “ширины”), эти раны имеют только длину, которую достоверно определяют только после сопоставления краев, то что считают “шириной” на самом деле является зиянием раны, величина которого зависит от расположения повреждения.
У больных с нарушением сознания, личность которых невозможно установить, нужно подробно описать внешний вид, одежду, особые приметы, перечислить обнаруженные ценные вещи, а в последующем передать эти вещи сотрудникам милиции или работникам приемного отделения стационара под роспись в карте вызова СМП.
Клинический диагноз (diagnosis — распознавание) — диагноз, который устанавливается на основании клинического исследования и является основанием для проведения лечебных мероприятий.
Жалобы, анамнез и данные объективного исследования должны являться подтверждением диагноза.
В настоящее время сформулированы следующие требования к диагнозу: правильность, своевременность, обоснованность, полнота, логичность построения. После прочтения диагноза должна быть ясна суть болезненного состояния. Диагноз формулируется согласно принятых классификаций.
При формулировке диагноза в условиях СМП постоянно дискутируются вопросы: какую патологию выставлять на первое место, указывать ли сопутствующие заболевания. Поэтому напомним:
— основное заболевание — заболевание, которое обусловило вызов СМП, является наиболее серьезным в отношении сохранения жизни и трудоспособности, на лечение которого направлены неотложные мероприятия;
— конкурирующее заболевание — заболевание, которым одновременно страдает больной и которое, несомненно, могло служить поводом для вызова СМП, например: сахарный диабет (гипергликемия, кетоацидоз) и ИМ без зубца Q (из этого примера видно, что достаточно сложно определить, какое заболевание является основным, а какое конкурирующим, что приводит к трудностям госпитализации больных в малых городах РФ, где нет многопрофильного стационара);
— фоновое заболевание — заболевание, которое причинно не связано с основным, но отягощает его течение, например: ИМ и ЯГДК.
— сопутствующее заболевание — патология, которая не связана и не влияет на течение основного заболевания.
Таким образом, формулируя диагноз, врач СМП должен указать основное заболевание, его осложнения, затем конкурирующую и фоновую патологию. Выносить в диагноз сопутствующие заболевания не следует, достаточно указать их в анамнезе.
Формулируя диагноз, часто приходится указывать сторону поражения, с этой целью используют слова “правосторонний” и “левосторонний”: правосторонняя почечная колика (формулировка “почечная колика справа” является неграмотной), левосторонняя межреберная невралгия и др.
Ошибкой является диагноз “вывих правого плечевого сустава”, т.к. вывихивается не сустав, а формирующие его кости, поэтому правильная формулировка: “вывих левой плечевой кости”.
Неграмотным является диагноз “перелом средней трети левой бедренной кости”, т.к. сначала следует указать, что сломано, а потом — где сломано, например: “перелом левой бедренной кости в средней трети”.
Согласно “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан” больной имеет право отказаться от медицинского вмешательства. В случае отказа больного от медицинской помощи и/или госпитализации необходимо оформить отказ (см. ниже). Оказание медицинской помощи без согласия больного допускается в 3 случаях: наличие заболевания, представляющего опасность для окружающих; наличие у больного тяжелого психического расстройства; совершение больным общественно опасного деяния.
Все неотложные мероприятия делят на этиотропные, патогенетические и симптоматические. На догоспитальном этапе чаще всего возможно проведение только патогенетических и/или симптоматических мероприятий, при этом патогенетические мероприятия, как наиболее важные, должны быть проведены раньше, чем симптоматические.
В карте вызова неотложную помощь необходимо описывать в той последовательности, в которой она проведена. Например: больному ОКС применены следующие препараты: нитроглицерин, морфин, аспирин, анаприлин, гепарин, мексикор. Но если в карте вызова будет указана иная последовательность, например: мексикор, гепарин, нитроглицерин, анаприлин, аспирин, морфин, то это будет являться ошибкой, т.к. нитроглицерин, морфин, анаприлин, аспирин занимают ведущее место в купировании болевого синдрома при ОКС и применять их последними, значит затягивать болевой синдром.
Если по каким-то причинам не были применены препараты, указанные в стандарте неотложной помощи (например при ОКС: морфин), то из карты вызова это должно быть понятно и обоснованно (например: в анамнезе у больного бронхиальная астма).
У больных с тяжелой патологией, требующей интенсивной терапии и реанимационных мероприятий необходимо не только перечислить проведенные мероприятия, дозы препаратов, пути их введения, но и указать их точное время. Это позволит оценить своевременность и адекватность неотложной помощи. В противном случае правильность неотложной помощи можно легко оспорить, что будет иметь непредсказуемые последствия (например: трактоваться, как врачебная ошибка).
Нередко врач СМП дает рекомендации больному, важно не ограничиваться в карте вызова фразой “даны рекомендации”, а детально ее расшифровать.
В карте вызова указывают способ транспортировки, а в случае не соблюдения установленных правил (например: отказ больного ОКС от носилок) указывают их причину. При транспортировке тяжелобольного в стационар необходимо через диспетчера СМП оповестить приемное отделение с указанием диагноза, о чем в карте вызова сделать запись (например: через диспетчера СМП в приемное отделение сообщено о госпитализации больного с диагнозом “массивная ТЭЛА”). В карте вызова указывают время доставки больного в стационар и врачу какой специальности он передан (в сложных, конфликтных, криминальных случаях это нужно делать под роспись).
В случае отказа больного от медицинской помощи и/или госпитализации, отказ необходимо грамотно оформить. Согласно “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан” существуют 2 требования к оформлению отказа от медицинского вмешательства: в доступной форме больному должны быть разъяснены все последствия отказа, отказ с указанием возможных последствий подписывается пациентом и медицинским работником. Поэтому, отказ может быть сформулирован так: “от предложенной госпитализации отказываюсь, мне в доступной форме объяснены последствия отказа, в том числе возможность летального исхода”, далее следует роспись больного. Желательно, чтобы отказ больной написал собственноручно.
В случае отказа от госпитализации необходимо передать вызов в поликлинику или оформить активное посещение больного бригадой СМП.
Следуя правилам оформления карты вызова, врач СМП может быть уверенным, что составляет медицинский и юридический документ соответствующий всем предъявляемым требованиям и являющийся отражением его профессиональной грамотности, умения и личных качеств.